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医療安全管理指針

1.安全管理に関する基本理念

医療安全は、医療の質に関わる重要な課題である。また、安全な医療の提供は、医療の基本となるものであり、職員一人一人が、医療安全の必要性及び重要性を認識し、安全な医療の遂行を徹底することがもっとも重要である。このため、当院は、本指針に基づき医療安全管理委員会及びセーフティマネジメント部会を設置し、管理体制を確立するとともに、院内の関係者の協議の下、医療安全管理のためのマュアルを作成する。また、ヒヤリハット事例及び医療事故の分析評価によりマニュアルの定期的な見直し等を行い、それによって得られた情報及び対策を迅速に院内職員に周知徹底することにより医療安全管理体制の強化充実を図るものとする。

2.安全管理組織体制の整備

管理者を統括責任者とし、そのもとに直轄の機関として医療安全委員会を設け院内における医療安全管理体制を組織する。医療安全管理体制は病院全体での取り組みであり、各部門部署における医療事故防止活動を行う。

1.医療安全管理委員会の設置

管理者直轄の機関とし、院内における医療安全管理対策を組織的かつ総合的に実施するための医療安全管理委員会を設置する。

  • 委員会の構成
      委員長及び議長は管理者とする。その他委員には病院長、副病院長をはじめ各医師、看護部長、副看護部長、医療技術部長、事務部長、看護師長、薬剤室長、放射線室長、検査室長、リハビリ室長、歯科衛生室長、栄養室長、総務課長、医事情報課長で構成する。
      副委員長については、委員の互選により選任する。
  • 特別委員
      委員長は、院外の者で医療事故の防止に関し知識・経験等を有する者を特別委員に任命することができる。
  • 委員会の開催
      • 毎月最終水曜日を定例の委員会とする。なお、委員が求めたときは、臨時委員会を開催する。
      • 委員会は、会議を開いたときは議事録を作成しなければならない。
      • 委員会は、必要に応じて、委員以外の者に対し、会議への出席、意見又は資料の提出を求めることができる。
      • 委員長及び副委員長は、委員が職種・職位等にかかわらず自由に意見表明等ができるよう努める。
  • 業務内容
      • ヒヤリハット、アクシデント報告で得られた事例の発生原因及び問題点の協議及び再発防止策等の評価及び周知
      • 医療安全管理に関する報告及び周知
      • 事故調査委員会の開催の有無
      • その他医療安全の確保に関する事項

2.セーフティマネジメント部会の設置

医療安全管理委員会での決定を確実に実施し、医療事故防止対策を実効性のあるものにするため、医療安全管理委員会のもとにセーフティマネジメント部会を設置する。

  • 部会構成
      部会員については、医療安全管理委員会委員長より指名された職員を、当院のセーフティマネージャーとする。
      人員構成としては、以下のとおりである。
    • 診療部1名・看護部7名(介護士1名含む)・医療技術部3名・事務職員1名の11名。
    • 部会長及び副部会長については、部会員の互選により選任する。
  • 部会の開催
      • 定期開催は、毎月第2火曜日16時から実施する。但し、必要に応じて、臨時に開催する。
      • 会議を開いたときは議事録を作成しなければならない。
      • 部会は、必要に応じて、部会員以外の者に対し、会議への出席、意見又は資料の提出を求めることができる。
      • 部会長及び副部会長は、部会員が職種・職位等にかかわらず自由に意見表明等ができるよう努める。
  • 業務内容
      • ヒヤリハット、アクシデント発生時における早期報告の習慣化のための環境醸成
      • ヒヤリハット、アクシデント報告の再発防止策の検討及び委員会への報告
      • 医療安全に係る職員研修の企画立案
      • 医療安全に係るマニュアルの見直し検討
      • 医療安全管理委員会の支援
      • 定期的な院内巡回と職員からの事情聴取、職員に対する指導、施設・設備等の点検

3.医療安全管理のための研修

医療に係る安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について、新規採用職員や全職員対象に年2回、職種横断的に教育研修を開催し、周知徹底する。

4.報告等に基づく医療に係る安全確保を目的とした改善方策

報告された医療事故等の対応及び改善策は、セーフティマネジメント部会で分析・検討された後、医療安全管理委員会へ提出し各部署への指導やディスカッション等のフィードバックを行い、医療事故防止に取り組む。また、医療安全の情報提供や改善策を提供し全職員に周知徹底をはかる。

5.医療事故等発生時の対応

医療事故が発生した場合は、直ちに救命処置に最善を尽くし、速やかに上司へ報告し指示を仰ぐ。同時に該当部署の責任者は医療安全管理委員会へ連絡をし、また、患者ご家族に連絡する。連絡を受けた医療安全管理委員会は、管理者及び医療事故調査委員会と連携を取りながら手順に沿って介入する。

1.医療事故調査委員会

医療事故の疑いのある事態、合併症又は偶発症等に起因し重篤な後遺症が生じ、将来的に疑義を定義される恐れがあるアクシデントが発生した場合は、再発防止の観点から速やかに原因を調査究明するため、医療事故調査委員会を設置する。
医療事故調査委員会開催の判断は、医療安全管理委員会にて行う。
医療事故調査委員会の構成員は、管理者が幹部会議及び医療安全管理委員会の構成員から必要数の職員を指名する。
なお、委員会の任務は以下のとおりとする。

  • 医療事故発生の原因調査及び原因究明に関すること
  • その他医療事故発生の原因の改善・指導に関すること
  • 医療訴訟に関すること
  • 関係機関への報告
  • 所轄警察への異常死の届出
  • 医療事故等への公表

6.医療相談窓口の設置

患者さん・ご家族等からの相談及び苦情等について迅速かつ適切に対応するために地域医療連携室に医療相談窓口を設置する。相談及び苦情のうち、医療安全に係る内容のものは、当院の安全対策等の見直しに活用するため、地域医療連携室と医療安全管理委員会は、医療安全に係る情報の共有と連携を密に図るものとする。
また、相談したことにより、患者さん・ご家族等に不利益が発生しないように配慮する。

7.患者さん等への情報提供と説明

患者さんとの情報共有に努め、診療録の開示請求があった場合は、診療情報開示に関する規程に基づき対応する。
本指針は、当院ホームページにおいて、患者さん・ご家族等が閲覧できるようにする。

8.その他医療安全の推進のための必要な事項

患者さん・ご家族等の理解と協力を得て医療安全の推進を図る。
医療安全管理指針及び医療安全管理マニュアルは、医療安全管理委員会にて適宜見直しを行い、幹部会議の承認を得て改訂する。
医療安全管理指針及び医療安全管理マニュアルは、文書ファイルで各部署に配布し、職員が誰でも閲覧できるようにする。

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