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診療情報の提供(カルテ開示)の請求について

診療情報の提供(カルテ開示)の請求について

当院では、患者さんの診療情報に関する要望、自発的かつ積極的な診療への参加等に対応するため、インフォームドコンセントの理念に基づいて、診療情報の提供を行っています。
提供には、個人情報保護法、村立東海病院における診療情報提供に関する規程に沿って行います。

診療情報提供の対象者

1 患者さん本人
2 患者さん本人の指名した親族 配偶者、六親等内の血族、三親等内の姻族
3 法定代理人 民法に規定する親権者、未成年後見人、成年後見人
4 遺族 遺族から請求があった場合、診療情報提供委員会で審議が必要となります。

診療情報提供の流れ

お電話にてお問い合わせください。申込みの来院日を調整いたします。

窓口に申請書を提出してください。

申請を受理した日の翌日から起算して、原則14日以内に書面をもって可否を回答いたします。

提供当日にご来院いただき、閲覧又はコピーの交付を受けていただきます。

申込窓口・時間・問い合わせ

1 問い合わせ先 村立東海病院
事務部 医事課
2 電話番号 029-282-2188
3 申込窓口 1階総合受付 まずはお電話でお問い合わせください。
4 受付時間 平 日 午前8時30分から午後5時まで
土曜日 午前8時30分から午後0時30分まで
※日曜日、祝日、年末年始(12/29~1/3)は、受付しておりませんのでご注意ください。

申込みに必要な書類など

1 診療情報開示申請書 様式1pdf
様式1-2pdf
2 診療情報複写交付申請書 コピーの交付が必要な場合 申請書pdf
3 申請者本人が確認できるもの 上記様式1-2をご確認ください。
4 患者さんとの関係が確認できるもの 申請者が患者さん本人でない場合ご用意ください。 上記様式1-2をご確認ください。
5 印鑑 申請者のもの

提供に係る費用について

1 診療情報の提供申請手数料 無料
2 診療情報の閲覧手数料 無料
3 複写したものの交付 白黒10円/枚 A4サイズで計算します。
カラー75円/枚 A4サイズで計算します。
4 レントゲンフィルム CD-R 1枚につき 1,000円 CD-R
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