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診断書等の申込みについて

申込窓口

診断書・入院証明書等のお申込みは、総合受付にて受付しております。
受付時間は、平日 午前9時から午後4時30分まで、土曜日 午前9時から午前11時30分までとなります。

その他の時間帯は、お申込みができませんので、ご了承ください。

申込方法

窓口での申込み

当院所定の「書類等申込書pdf」に必要事項をご記入の上、総合受付にてお申込みください。また、書類等申込書は総合受付にもあります。
なお、所定の様式(保険会社等)をお持ちの方は、申込書に添えてご提出ください。
お申込みは、原則として患者さんご本人又は三親等以内のご親族の方からとなります。その他の方がお申込みされる場合は、「委任状pdf」及びお申込者の本人確認(身分証明書等)ができるものが必要となります。
委任状及び本人確認ができない場合、お申込みできませんので、ご了承ください。

書類等申込書及び委任状は、PDFファイルでご提供しております。必要に応じてダウンロードしてご使用ください。

受取方法

書類が完成しましたら、電話でご連絡いたします。その際、併せて文書料金をご案内いたしますので、下記の時間内に診察券と文書引換券をお持ちの上、受取にお越しください。時間内のお受取が困難な方は、ご相談ください。時間外で対応できる日時をご案内いたします。
また、診察券と文書引換券をお持ちでない方は、本人確認をさせていただく場合がありますので、ご協力をお願いいたします。

受取時間 平 日 午前9時から午後4時30分まで
土曜日 午前9時から午前11時30分まで

総合受付にてお渡しいたします。

作成期間

  • お申込みから通常2週間程度のお時間をいただいております。なお、書類によっては、通常よりお時間を要する場合もあります。
  • お急ぎの方は、総合受付でその旨をお申付けください。
    ただし、ご要望に添えない場合もありますので、ご了承ください。
  • GW、年末年始など大型連休を挟む場合については、通常よりお時間をいただきますので、ご了承ください。
  • 常勤医師以外の場合には、時間を要することもありますので、ご了承ください。

注意事項

  • 現在入院中の患者さんで保険会社等の診断書を申込まれる場合、作成は可能ですが診断書の発行証明日以降の入院期間の証明については、新たに診断書が必要となる旨をご理解いただいた上でのお申込みをお願いいたします。
  • 書類作成後にお申込みのキャンセルをされましても、文書料金はお支払いいただきます。
  • 書類を受取後、内容の追記・訂正等はできかねます。追記・訂正を希望される場合は、総合受付で記載内容をご確認いただき、その場でお申出ください。ただし、医師の判断に基づいて発行している診断書に関しては、ご要望に添えない場合もあります。
  • 患者さんの保険契約内容によっては、診断書を提出されても給付の対象とならない場合がありますので、ご自身の保険契約等をご確認の上、お申込みください。 なお、診断書を提出後に給付金が下りない場合においても、文書料金の返金はできかねます。
  • 身体障害者診断書・後遺障害診断書、障害年金診断書について医師の意見が等級認定のお約束をするものではないことをご理解いただいた上で、お申込みをお願いいたします。
  • 診療記録の保存期間(最終来院日より5年)を過ぎた内容に関する診断書等の作成は、できかねます。

料金表

主な診断書の料金は、下記のとおりとなります。記載のない診断書の料金については、総合受付にてお問い合わせください。

診断書・証明書等料金表

文書の種類 料金(税込) 備考
診断書・証明書(病院所定様式) 3,240円 通院・入院証明、就労・就学可否等
警察提出用診断書(交通事故等) 10,800円 傷害等の怪我による被害届を含みます。
保険会社用診断書 5,400円 保険金請求に係わる死亡証明書を含みます。
身体障害者手帳用診断書 7,560円 身体障害者福祉法第15条第1項による指定医師が記載するもの。
医師の診察及び身体計測が必要となります。
障害年金診断書(新規・更新) 7,560円 医師の診察及び身体計測が必要となります。
後遺障害診断書(自賠責・各保険会社) 10,800円 医師の診察及び身体計測が必要となります。
死亡診断書(死体検案書)原本 10,800円
死亡診断書(死体検案書)複写 1,080円 患者さんご本人との関係性がわかる証明書(戸籍謄本等)及び本人確認(身分証明書)が必要となります。
特定疾患臨床調査個人票(新規のみ) 3,240円 医師の診察及び身体計測が必要となる場合があります。
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