本文へ移動する

診断書等のお申し込みについて

申込窓口

原診断書・入院証明書等のお申し込みは、1階総合受付にて、受付しております。
受付時間は、平日(月曜日~金曜日)8時30分~17時、土曜日8時30分~12時30分となります。

上記以外の時間帯は原則お申し込みを受け付けておりませんのでご了承ください。

申込方法

窓口での申し込み

当院所定の「書類等申込書pdf」に必要事項をご記入の上、1階総合受付にてお申し込みください。また、書類等申込書は総合受付にもございます。
なお、所定の様式(保険会社等)をお持ちの方は、申込書に添えてご提出ください。
お申し込みは原則として患者さんご本人または三親等以内のご親族の方からとなります。その他の方がお申し込みされる場合は、「委任状pdf」及びお申込者の本人確認(身分証明書等)ができるものが必要となります。
委任状及び本人確認ができない場合、お申し込みできませんのでご了承ください。

書類等申込書および委任状はPDFファイルでご提供しております。必要に応じてダウンロードしてご使用ください。

お受け取り方法

書類が完成しましたら、電話でご連絡いたします。その際、文書料のご案内を差し上げますので下記の時間内に診察券をお持ちの上、お受取りにお越しください。時間内のお受取りが困難な方は、ご相談ください。時間外で対応できる日時をご案内いたします。
また、診察券をお持ちでない方は、本人確認をさせていただく場合がありますのでご協力をお願いいたします。

お受け取り時間 平日(月曜日~金曜日)8:30~17:00
土曜日 8:30~12:30

1階総合受付にてお渡しいたします。

作成期間

  • 申し込みから通常2週間前後のお時間をいただいております。なお、書類によっては通常よりお時間を要する場合もあります。
  • お急ぎの方は、受付窓口でその旨をお申し付けください。
    ただし、ご要望に添えない場合もありますのでご了承ください。
  • GW・年末年始など連休を挟む場合については通常よりお時間をいただきますのであらかじめご了承ください。
  • 週に1回診察のために来院する医師もおりますので、確実に仕上がるとは限りませんので、目安とお考えください。

注意事項

  • 現在入院中の患者さんで保険会社等の診断書を申し込まれる場合、作成は可能ですが診断書発行証明日以降の入院期間の証明については、新たに診断書が必要となる旨をご理解いただいた上でのお申し込みをお願いしております。
  • 書類作成後のキャンセルついては、いかなる理由においても一切お受けできません。
  • 書類受け取り後の追記・内容訂正等はできかねます。追記・訂正をご希望される場合は、窓口で記載内容をご確認いただき、その場でお申し出ください。ただし原則、医師の判断に基づいて発行している診断書に関しては、ご要望に添えない場合もあります。
  • 患者さんの保険契約内容によっては、診断書を提出されても給付対象とならない場合がございますので、ご自身の保険契約等をご確認の上、お申し込みください。 なお、診断書提出後に給付金が下りない場合においても、文書料金の返金は承れません。
  • 身体障害者診断書・後遺障害診断書、障害年金診断書について医師の意見が等級認定のお約束をするものではないことをご理解いただいた上でお申し込みをお願いしております。
  • 診療記録の保管期限を過ぎた内容に関する診断書等の作成は、承ることができません。

料金表

主な診断書の料金は下記のとおりとなります。記載のない診断書等の料金については受付窓口にてお問い合わせください。

診断書・証明書等料金表(平成29年4月1日現在)

文書の種類 料金(税込) 備考
診断書・証明書(病院所定様式) 3,240円 通院・入院証明、就労・就学可否等
警察提出用診断書(交通事故等) 10,800円 傷害等の怪我による被害届を含みます。
保険会社用診断書 5,400円 保険金請求に係わる死亡証明書を含みます。
身体障害者手帳用診断書 7,560円 身体障害者福祉法第15条第1項による指定医師が記載するもの。
医師の診察及び身体計測が必要となります。
障害年金診断書(新規・更新) 7,560円 医師の診察及び身体計測が必要となります。
後遺障害診断書(自賠責・各保険会社) 10,800円 医師の診察及び身体計測が必要となります。
死亡診断書(死体検案書)原本 10,800円
死亡診断書(死体検案書)複写 1,080円 患者さんご本人との関係性がわかる証明書(戸籍謄本等)及び本人確認(身分証明書)が必要となります。
特定疾患臨床調査個人票(新規のみ) 3,240円 医師の診察及び身体計測が必要な場合があります。
ページ先頭へ戻る