医療・ケアにおける意思決定に関する指針
第1 医療・ケアにおける意思決定に関する基本的な考え方
当院では、医療・ケアにおける意思決定の分岐点において、患者とその家族、代弁者等が、患者の意思と権利を尊重した意思決定を行えるよう、インフォームド・コンセントの定義にしたがい、本人および家族等と医療従事者との間で合意形成を図り、それに基づく選択と意思決定が行われるよう努める。
ACP（Advanced care planning ）アドバンス・ケア・プランニングの概念をもとに意思決定支援に努める。
第2 人生の最終段階（終末期）に関わる用語の定義
- 1 人生の最終段階（終末期）の定義
- （1）がんの末期のように、予後が数日から長くとも2～3か月と予測が出来る場合。
- （2）慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合。
- （3）脳血管疾患の後遺症や老衰など数か月から数年にかけて死を迎える場合。
- 2 ACP （Advanced care planning ）
アドバンス・ケア・プランニングとは、将来の変化に備え、将来の医療及びケアについて本人を主体に、その家族や近しい人、医療・ケアチームが繰り返し話し合いを行い、本人の意思決定を支援するプロセス、本人の人生観や価値観、希望に沿った将来の医療及びケアを具体化することを目標にしている。 - 3 DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）の考え方
終末期におかれている患者、家族・同意代行者が、心肺蘇生を行わないように希望すること。なおDNARを選択しても、水分補給、日常的ケア、身体的・精神的緩和ケアを継続して提供されなくてはならない。
第3 意思決定支援における医療ケアのあり方
- 1 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が、多職種から構成される医療・ケアチームと十分に話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、医療・ケアを進めるものとする。
- 2 本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、医療・ケアチームは、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるよう支援を行い、本人との話し合いを継続的に重ねることが重要である。
- 3 本人が将来的に自らの意思を伝えられなくなる可能性があることを踏まえ、家族等の信頼できる者も含めて、本人と繰り返し話し合いが行われることが重要である。この話し合いに先立ち、本人が自らの意思を推定してもらう対象として、信頼できる家族等をあらかじめ定めておくことも重要である。
- 4 医療・ケア行為の開始・不開始、内容の変更、中止等については、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性をもとに慎重に判断する。
- 5 生命を短縮させることを意図した積極的安楽死は、本指針の対象としない。
第4 医療・ケアの方針の決定手続き又は意思決定の進め方
- 1 本人の意思が確認できる場合
- （1）方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行う。そのうえで、本人と医療・ケアチームが十分に話し合ったうえで、本人による意思決定を基本とし、多職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。
- （2）本人の意思は、時間の経過や心身の状態の変化、医学的評価の更新により変化しうる。そのため、医療・ケアチームは、適切な情報の提供と説明を繰り返し行い、本人がその都度、自らの意思を示し、伝えることができるよう支援する。また、将来的に本人が意思を伝えられなくなる可能性にも備え、家族等を含めた話し合いを継続的に行うことが望ましい。
- （3）認知症などが疑われる場合には、医師及び多職種チーム等の支援を受け、患者が自らの意思を表明できるよう支援する。
- （4）このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、電子カルテ・診療録にまとめておくものとする。
- 2 本人の意思が確認できない場合
本人の意思が確認できない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重判断を行う必要がある。- （1）家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針を基本とする。
- （2）家族等が本人の意思を推定できない場合には、医療・ケアチームが、本人にとって何が最善であるかを見極めるために、家族等と十分に話し合いを行う。そのうえで本人にとっての最善の方針を導き出し、時間の経過、心身の状態の変化、医学的評の変更に応じてこのプロセスを繰り返し行う。
- （3）家族等がいない場合および家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、医学的妥当性と適切性、ならびに患者のQOLの視点に沿って検討し、本人にとっての最善の方針を基本とする。多職種でのカンファレンスを開催し判断を重ねることはもちろん、必要に応じて倫理委員会の開催を求める。
- （4）このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、電子カルテ・診療録にまとめておくものとする。
- 3 複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記の方針決定に際し、以下の状態が生じた場合、病院管理者からなる「倫理委員会」にて、話し合いの場を別途設置し、必要があると認められた場合は、医療・ケアチーム以外の者を加えて方針についての検討および助言を行う。- （1）医療・ケアチームの中で心身の状態により医療・ケアの内容の決定が困難な場合。
- （2）本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合。
- （3）家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合。
- （4）このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、電子カルテ・診療録にまとめておくものとする。
本指針は厚生労働省「人生最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を参考に策定。
作成 令和2年8月1日
改訂 令和7年10月29日
