当院は、「医療の倫理を守り、安心で安全な質の高い医療を提供し、かかりつけ病院として地域社会に貢献します」を基本理念としている。このため、医療関連感染（以下「院内感染」という。）の発生を未然に防止する体制を確立し、「標準予防策(スタンダードプリコーション)」を基本とした感染防止対策を遵守し、感染経路に応じた予防策を実施する。患者さん及び職員に、適切かつ安全で質の高い医療サービスを提供できる環境を整えることを目的として、本指針を策定することとする。
また、院内感染が発生した場合には、拡大防止のために、その原因を速やかに特定し、これを制圧及び終息させる。この姿勢を基盤とした医療感染関連防止策を全職員が把握し、この指針に則った医療を患者さんに提供できるように取り組む。そのために、管理者、病院長が積極的に感染制御にかかわり、感染制御チームの院内での位置づけ及び役割を明確化し、医療機関内のすべての関係者の理解及び協力が得られる環境を整える。

• (1)　感染対策部門の設置
• ア　感染防止対策室の設置
  院内感染に関わる総合的な業務を行う部門として、管理者直下に感染防止対策室（以下「対策室」という。）を設置する。なお、対策室は、院内の感染対策に関する病院全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど、院内感染対策活動の中枢的な役割を担う。
• イ　感染管理者の配置
  対策室に感染管理者を配置する。感染管理者は、感染防止担当者と連携・協同のうえ、院内全般にかかわる感染対策の立案・計画・実行・評価を含め、感染対策のための組織横断的な活動を行う。なお、感染管理者は、感染防止対策室長がこの任に当たるものとする。
• ウ　感染制御チーム（ICT）の設置
  院内感染などの発生又は防止対策に関して、迅速かつ機動することを目的として、対策室に感染制御チーム（以下「ICT」という。）を置く。ICTは病院管理者が指名するそれぞれ専任の医師、看護師、臨床検査技師、薬剤師で構成する。専門性を生かし、ICTは主とし以下の業務を担う。
  • ①　院内感染事例の把握とその対策の指導
  • ②　院内感染防止対策の実施状況の把握とその対策の指導
  • ③　院内感染発生状況のサーベイランスの情報分析、評価と効果的な感染対策の立案
  • ④　院内感染発生状況の把握及び感染症状況の共有
  • ⑤　アウトブレイク発生時は改善策を講じる。
  • ⑥　院内感染対策マニュアルの整備及び定期的な見直し
  • ⑦　針刺し事故時の対応
  • ⑧　感染に関する各種コンサルテーション業務
  • ⑨　院内ラウンド
  • ⑩　院内感染対策に係る教育・研修の企画及び運営
  • ⑪　抗菌剤の適正使用の推進
  • ⑫　各種委員会との連絡調整
  • ⑬　感染対策向上加算合同カンファレンスへの参加
  • ⑭　地域の院内感染対策ネットワークの推進及び参加
  • ⑮　その他院内感染の発生・防止に関する事項
• (2)　院内感染対策委員会の設置
  管理者を委員長とし、関係各部門責任者及び対策室員を構成員として組織する院内感染対策委員会（以下「委員会」という。）を設け、委員会の下に感染マネジメント部会（以下「部会」という。）を設置し感染対策の実務を担う。なお、委員会、部会の運営に関し、必要な事項は別に定める。また、院内感染対策が滞りなく行えるようにICTの活動を支援する。

職員個々の感染対策に対する知識の習得、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識の向上を図るため、医療に係る感染管理の基本的な考え方及び具体的方策について、職員に対して以下のとおり参加を義務付ける。

• （1）研修会は、院内全体に共通する感染管理に関する内容とする。
• （2）研修会は、雇用形態にかかわらず全ての職員を対象とする。
• （3）研修会は、新規採用者は入職時に研修を行い、その他の職員は、年2回程度定期的に開催する。また、必要に応じて各部署及び職種ごとの研修についても随時開催する。
• （4）研修会の実施内容(開催または受講日、出席者、研修項目)について、対策室において記録を行う。
• （5）病院職員は健康管理のため、定期健康診断を受ける。また、入職時、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎、B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス、結核(Tスポット)等の抗体価検査を実施する。抗体未獲得者には予防接種を勧奨する。
• （6）感染症を疑う症状が出現した際は、所属長に自己申告し、勤務調整するなど感染拡大防止に努める。
• （7）職業感染対策として、予防接種の機会を提供、針刺し・切創、血液・体液曝露発生時の対応体制、安全機能装置付き医療器材の導入、個人防護具の使用しやすい環境、教育を受ける機会を作るなどの環境を整える。
• （8）職員に院内感染対策を周知・徹底するために、院内感染対策マニュアルを各部署に配置する。

• （1）病院における感染症の発生状況を、週1回ごとに感染情報レポート（週別検出菌一覧）として各種サーベイランスを病院職員に周知する。院内感染のアウトブレイク又は緊急を要する感染症が発生したときは、速やかに院内感染発生時の連絡体制に沿って情報を伝達する。
• （2）アウトブレイクの発生時には、データを継続的かつ組織的に収集しその状況及び患者への対応を感染管理者へ報告し、必要に応じて臨時感染対策委員会を招集し、感染経路の遮断及び拡大防止に努め、速やかに対応を講じる。
• （3）感染症の報告が義務付けられている疾患や食品衛生法に基づき食中毒の疑いがあると特定された場合には、速やかに行政機関(保健所)へ連絡し感染症サーベイランスシステムで報告する。
• （4）感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律(以下「感染症法」という)の基本理念に基づき、感染症患者が置かれている状況を深く認識し、良質かつ適切な医療を行うとともに必要な対策が実施できるように最大限配慮する。

• （1）本指針は、ホームページ及び院内に掲示する。なお、患者又はその家族から求めがあった場合は、これに応じるものとする。
• （2）患者又はその家族へは病状の説明とともに、実施する感染対策について適切な説明を行い、理解を得るとともに協力を求める。対策の実施にあたっては人権を尊重する。

ICTは、感染対策向上加算の届出に伴い、以下の通り感染対策に関する地域連携を行う。

• （1）保健所、および地域の医師会と感染対策向上加算1を届出した茨城東病院と連携し年に4回以上の合同カンファレンスに参加する。このうち1回は新興感染症の発生を想定した訓練を実施する。薬剤耐性菌の検出状況、感染症患者の発生状況、院内感染対策の実施状況（速乾性手指消毒剤の使用量、感染経路別対策の実施状況）抗菌薬の使用状況等の情報の共有及び意見交換を行う。
• （2）合同カンファレンスにはICTの医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師がそれぞれ1名以上参加する。
• （3）感染症対策やアウトブレイク発生時には、連携している茨城東病院に相談し助言を得る。