当院は、「医療の倫理を守り、安心で安全な質の高い医療を提供し、かかりつけ病院として地域社会に貢献します」を基本理念としている。このため、医療関連感染（以下「院内感染」という。）の発生を未然に防止する体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスを提供できる環境を整えることを目的として、本指針を策定することとする。
また、院内感染が発生した場合には、拡大防止のために、その原因を速やかに特定し、これを制圧及び終息させることが重要である。この姿勢を基盤とした感染予防活動の必要性、重要性を全職員に周知し、積極的な取組を行うものとする。

• (1)　感染対策部門の設置
• ア　感染対策室の設置
  院内感染に関わる総合的な業務を行う部門として、感染防止対策室（以下「対策室」という。）を設置する。なお、対策室は、院内の感染対策に関する病院全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど、院内感染対策活動の中枢的な役割を担う。
• イ　感染管理者の配置
  対策室に感染管理者を配置する。感染管理者は、感染防止担当者と連携・協同のうえ、院内全般にかかわる感染対策の立案・計画・実行・評価を含め、感染対策のための組織横断的な活動を行う。なお、感染管理者は、感染防止対策室長がこの任に当たるものとする。
• ウ　感染制御チーム（ICT）の設置
  院内感染などの発生又は防止対策に関して、迅速かつ機動することを目的として、対策室に感染制御チーム（以下「ICT」という。）を置く。ICTは病院管理者が指名するそれぞれ専任の医師、看護師、臨床検査技師、薬剤師で構成する。
  ICTは、主とし以下の業務を担う。
  • ①　院内感染対策マニュアルの整備及び定期的な見直し
  • ②　院内感染発生状況の把握及び感染症状況の共有
  • ③　アウトブレイクの検討
  • ④　針刺し事故時の対応
  • ⑤　感染に関する各種コンサルテーション業務
  • ⑥　院内ラウンド
  • ⑦　院内感染対策に係る教育・研修の企画及び運営
  • ⑧　抗菌剤の適正使用の推進
  • ⑨　地域の院内感染対策ネットワークの推進及び参加
  • ⑩　各種委員会との連絡調整
  • ⑪　その他院内感染の発生・防止に関する事項
• (2)　院内感染対策委員会の設置
  病院長を委員長とし、関係各部門責任者及び対策室員を構成員として組織する院内感染対策委員会（以下「委員会」という。）を設ける。なお、委員会の運営に関し、必要な事項は別に定める。

職員個々の感染対策に対する意識、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識の向上を図るため、医療に係る感染管理の基本的な考え方及び具体的方策について、職員に対して以下のとおり研修を行う。

• （1）研修会は、院内全体に共通する感染管理に関する内容とする。
• （2）研修会は、全職員を対象とする。
• （3）研修会は、新規採用者は入職時に研修を行い、その他の職員は、年2回程度定期的に開催する。また、必要に応じて各部署及び職種ごとの研修についても随時開催する。
• （4）研修会の実施内容について、対策室において記録を行う。

• （1）各種サーベイランスをもとに、院内感染のアウトブレイク又は緊急を要する感染症が発生したときは、速やかに感染管理者へ報告する。
• （2）アウトブレイクの発生時には、その状況及び患者への対応を感染管理者へ報告する。
• （3）感染症の報告が義務付けられている疾患や食品衛生法に基づき食中毒の疑いがあると特定された場合には、速やかに保健所へ報告する。

• （1）本指針は、ホームページ及び院内に掲示する。なお、患者又はその家族から求めがあった場合は、これに応じるものとする。
• （2）患者又はその家族へは病状の説明とともに、感染制御の基本においても説明して理解を得た上で、協力を求める。

ICTは、感染防止対策加算1の届出施設の主催する年4回の合同カンファレンスに参加するなどの地域連携を行う。